纸片人定制减脂-健康评估表

纸片人定制减脂

健康评估表

* 1.基本信息

姓名
性别	女男
年龄
身高(cm)
体重(kg)
淘宝昵称
微信号(添加微信好友用，非微信昵称)
手机号
城市
目标体重(kg)
是否生育	是否

* 2. 曾用过哪些减肥方法

节食	运动
针灸	拔罐
推拿	酵素
辟谷	拍打
抽脂	切胃
代餐	减肥药
瘦瘦包	奥利司他
减肥茶	仪器减肥
从未减肥

* 3. 有无疾病

糖尿病	高血压
心脏病	高尿酸/痛风
脂肪肝	打呼
胆结石	肠胃类疾病
低血糖	关节病
甲减	多囊卵巢
贫血	无以上疾病

* 4. 每日饮酒习惯

750毫升啤酒≈25克酒精，男性≥25克酒精属超量，女性≥15克酒精属超量

没有
有，少量
有，超量

* 5. 每日早餐情况

每天都吃
有时吃，有时不吃
从来不吃

* 6. 睡前2小时是否习惯进食？

每周少于1次
每周1～3次
每周4~6次
每天都吃
从来不吃

* 7. 每日饮水情况

常见的1杯水约为200～300ml

基本不喝
100～1000ml
1000～2000ml
2000ml以上

* 8. 每日排便情况

1天至少1次
2～3天1次
1周低于2次

* 9. 入睡时段

23点前入睡
23点后入睡
偶尔23点后入睡
不规律，经常日夜颠倒

* 10. 生理期是否正常

正常
不正常
我是男生

11. 上一次生理期日期及持续天数

* 12. 每日步数/运动

4000步以下
4000～6000步
6000～10000步
10000步以上

* 13. 是否有超重/肥胖家族史？

有
没有

* 14. 主要用餐场景

在家吃	外卖
餐厅	食堂

* 15. 近3天饮食情况

请尽量详细填写

第1天早餐
第1天午餐
第1天晚餐
第1天加餐
第1天夜宵
第2天早餐
第2天午餐
第2天晚餐
第2天加餐
第2天夜宵
第3天早餐
第3天午餐
第3天晚餐
第3天加餐
第3天夜宵

* 16. 饮食喜好

过敏食物
禁忌食物
爱吃的主食
爱吃的肉食
爱吃的蔬菜
爱吃的水果

* 17. 代谢情况

睡前和次日晨起(排尿排便后空腹)体重差值

相差0.1-0.5kg
相差0.5~1kg
相差1kg-2kg
相差2kg以上
不知道

* 18. 期望体重管理师与您的沟通频率

每天
2天1次
每周2次
每周1次

19. 是否长期服用某种药物？

20. 其他信息

希望体重管理师特别注意的信息

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